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有人赔65万,有人1分没赔,不懂这些保险白买了!

更新于 2020.05.20

2570字 | 8分钟阅读 

科普 | 保险理赔


 知识指数: | 基础

6个真实理赔案例,告诉你保险的“赔不赔”的奥秘。


 
如果出事了,保险到底赔不赔?相信每个买保险的人都非常关心这个问题。

拿到理赔金的人说“赔”,没拿到理赔金的说“不赔”。 为什么有些人赔,有些人不赔呢?

今天我们就用6个真实理赔案例,一一说个清楚。



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重疾理赔案例




1、获得赔付
 
广东的A女士体检时查出甲状腺异常,经当地的三甲医院穿刺检查确诊为甲状腺癌,此后A女士第一时间联系了投保时的经纪人协助理赔,同时在医院进行了甲状腺双叶全切除手术。
 
因为A女士的重疾险才买了一年多,“未满两年”的重疾险理赔保险公司核查会比较严格另外A女士因为失眠去看过神经内科,血检报告显示甲状腺存在异常,更加重了保险公司的怀疑。
 
整个理赔流程持续了32天,A女士在经纪人的指导下,先后提交了病历资料、体检报告、神经内科病历说明等资料,并多次和保险公司交涉,最终拿到了理赔款30万元。


 2、未获赔付
 

吉林的G先生突发疾病,在吉林大学第一医院被诊断为为心律失常—心房颤动、脑梗死后遗症期,G先生申请重疾赔付,被拒。

 

保险公司的拒赔理由为:调查到被保人未如实告知,G先生曾患有心悸4年、3年前曾患有脑梗,这些事实足以严重影响保险公司是否决定承保或者提高保险费率,同时G先生的重疾未达到合同约定的保险赔付程度。

 

后来G先生和保险公司对簿公堂,法院一审判决保险公司需要赔偿重疾5万元,同时保持合同继续有效。


一审之后,保险公司上诉,二审结果:本次疾病未达到“急性心肌梗塞”的疾病标准,不予赔付但保险公司也不能充分证明“被保人未如实告知”,拒赔理由不充分,保险合同继续有效。


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医疗险理赔案例




1、获得赔付
 
T先生患有乙肝小三阳,为了投保某医疗险,在保险顾问的指导下使用了智能核保,核保的结果是除外承保,即对乙型病毒性肝炎及其并发症和后遗症引起的治疗除外,其他病症可正常赔付。
 
同年,T先生开始出现鼻出血、高烧等症状,后被确诊为白血病,为了治疗,T先生先后进行了化疗和骨髓、干细胞移植。
 
治疗期间,保险公司先后对T先生进行了7次赔付,总赔付金额共计64.98万元。

 2、未获赔付
 
W先生也患有乙肝,和T先生一样,他也投保了某医疗险。但是,由于缺乏投保知识,W先生既未在投保时告知,也未使用智能核保。
 
两个月后,W先生因腹部疼痛住院,被确诊为肝癌,一期治疗费用约10万元, 后来W先生向保险公司申请理赔,遭到拒绝。
 
保险公司的拒赔理由很明确:W先生在投保前有乙肝病史,但未在投保时告知,严重影响承保决定。根据《保险法》,保险公司对该保单予以拒赔并解约。

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意外险理赔案例


1、获得赔付
 
X女士买了一款意外险,某天不小心崴了脚,她去医院包扎处理,并且很快就微信联系上了协助她投保的保险顾问,顾问给她发了报案注意事项和理赔所需资料,让她第一时间报案。
 

X女士按照顾问的指导,直接通过保险公司的APP提交了理赔资料,第二天,她就收到了几百元的理赔金。
 
2、未获赔付
 
老人Z先生买了一份老年意外险,一天他在下楼梯时不慎摔下楼梯,Z先生本身心脏不好,这一摔直接晕倒,还没等救护车到,就已过世。
 
Z先生的家人向保险公司申请理赔,核赔人员到了以后表示拒赔,给出的理由是无法证明是意外死亡,除非验尸证明摔倒导致颅内出血,意外是导致Z先生死亡的直接原因。
 
Z先生的儿子不懂保险,只是觉得尸检对父亲不敬,就放弃尸检,当天就把老人火化了。
 
因为放弃尸检,尸体又被火化,Z先生的死因无法确定,Z先生一家最终无法获得赔付。如果注意保留证据,并有专业人士协助办理理赔,也许结果不是这样。


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为什么保险公司会拒赔?

 

为了写好这篇文章,我查了近百个理赔案例,总结出保险公司拒赔的主要原因有3个:
 
1、未达到理赔标准。

这个在重疾险理赔案例中很常见,因为重疾险的疾病赔付标准比较复杂,有些确诊就能赔,例如恶性肿瘤;有些需要达到某种状态,例如脑中风后遗症;有些需要做了手术才能赔,例如冠状动脉搭桥术。
 
所以,如果未达到理赔标准,重疾险很难获得赔付。例如前文的G先生,法院一审判定赔付,二审判定不予赔付,最终也没有拿到理赔金,而法院给出的理由就是“未达到理赔标准”。
 
2、未如实告知

投保要坚持诚信原则如实告知,这在《保险法》中是有明文规定的,如果未如实告知,合同签订两年内保险公司有权解除合同,两年后也有权拒赔。
 
前文中的T先生和W先生,都是患有乙肝,都是买的同一家公司的同一款产品,但是一个获赔65万,一个一分钱也没拿到,就是因为前者如实告知,后者未如实告知。

3、“是否达到理赔条件”不明确

保险公司的理赔条件很清晰,就是达到赔付标准。但是现实中有些情况造成理赔条件不充足,需要进一步求证,案例中的Z先生就属于这种情况。
 

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如何避免理赔纠纷?


避免理赔纠纷,这几点至关重要:
 
1、一定要如实告知投保时健康告知一定要严肃对待,不要心存侥幸,某些疾病拿不准就去问专业顾问,坚决不要给理赔留下隐患。
 
2、注意保留证据A女士的理赔用了32天,一个重要原因是她看神经内科的病历找不到了,需要向保险公司写说明,影响了理赔流程;而Z先生因为尸体火化,证据消失,结果全家人错失理赔机会。
 
3、找专业顾问指导理赔需要一系列的流程和相关的医学知识,找一个专业顾问是很有必要的。前文中X女士第二天就拿到了理赔款,这和她第一时间联系顾问报案理赔密切相关。


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发生纠纷怎么办?

 

如果真的和保险公司发生了理赔纠纷,建议2步走:

 
1、寻找专业顾问帮助普通人因为缺乏保险专业知识,和保险公司的沟通往往是低效的,甚至会加剧矛盾,而保险顾问不仅有专业的知识,因为服务的客户多,在和保险公司沟通方面也更有经验,能够更好地维护我们的合法权益。
 

像前文中的A女士,整个理赔流程长达32天,保险经纪人全程指导和协助,不仅提供了保险和医学方面的专业知识支持,还和保险公司多次交涉,最终帮A女士拿回了30万的理赔款。



2、实在不行就通过法律手段维权前文中的G先生把保险公司告到法院,虽然二审没有拿到理赔金,但是保住了合同继续有效。
 
我还看到过一些案例,本来保险公司不予赔付,结果告到法院,最后判决正常赔付。 法院是倾向于保护投保人的,如果双方在是否应该赔付上存在纠纷,告到法院说不定有一线生机。
 
总之,无论是投保时还是理赔时,有专业人士的指导,会大大节省我们的时间精力,提高我们投保或理赔的效率,最大程度维护我们的合法权益。
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